Muitas políticas públicas brasileiras nasceram sob pressão da sociedade civil. Mas, na hora de decidir sobre o orçamento (gasto) e a tributação (receita) alocados a elas, o poder de interferência é baixo ou nulo: este espaço se restringe a poucos especialistas do direito e da economia.
Escândalos como aquele que a procuradora do MPC-SP, Élida Graziane, relatou à CPI da Pandemia, sobre créditos reservados ao SUS enviados sem justificativa ao Ministério da Defesa (Carneiro, 2021), podem ocupar o noticiário, mas mais assustadores ainda são os rombos estruturantes no orçamento federal. Para a saúde (2021), foram sancionados R$ 30 bilhões a menos que o orçamento de 2020 (e só não mais que isso graças à negociação dos parlamentares), ficando no mesmo patamar real (descontada a inflação) de 2017, ano sem pandemia (Saúde, 2021). Isso significou menos recursos para o Ministério da Saúde, pesquisa, assistência hospitalar e ambulatorial. É por isso que não há entusiasmo na proposta orçamentária do governo, enviada no final de agosto, para incrementar R$ 10 bilhões na pasta de saúde em 2022 (Máximo, 2021).
O subfinanciamento do Sistema Único de Saúde é um problema crônico. Com a missão de universalizar o acesso no território nacional, os entes federativos firmaram um compromisso no espírito da Constituição de 88, mas esta relação ao atravessar das décadas não foi pacífica politicamente ou juridicamente. Apesar de todos ampliarem o financiamento, foram os estados e municípios que empregaram o maior esforço em relação às suas capacidades econômicas – a expectativa era que o governo federal tivesse feito mais. Normativas adjacentes como a EC 29/2000 e LC 141/2012 estabeleceram pisos mínimos a serem transferidos para saúde, mas vários entes utilizaram as zonas cinzentas na lei para subfinanciar (Piola et al., 2013), ou, quando não fosse possível, tratar o piso como teto (Pinto, 2021), além da expansão do uso das Emendas Parlamentares, que complementam o orçamento de forma pouco transparente (Piola e Vieira, 2019), e vetos do Executivo, como ao projeto de 2013 que visava ampliar a obrigação contributiva (Vieira et al., 2020).
O silêncio desses debates orçamentários ecoa nos debates tributários. Com uma base sólida no Congresso Nacional, o governo Bolsonaro tem encaminhado projetos de extremo impacto fiscal, em poucas semanas e com pouquíssima maturação. O caso mais recente foi a aprovação na Câmara do PL 2337/2021, que altera o Imposto de Renda, o maior tributo federal. Apresentado e discutido em 3 meses, o texto final foi votado sem ser protocolado e com seus dados desconhecidos, mesmo via Lei de Acesso à Informação (Vasconcelos et al., 2021).
Passando por lobbies do setor produtivo para reduzir a carga corporativa e alterações criativas do relator, o projeto saiu do controle do Executivo. É um lobo em pele de cordeiro: retoma a tributação de lucros e dividendos para sócios e acionistas, mas diminui a arrecadação em R$ 28,9 bilhões de 2021 a 2022 (Pinto et al., 2021), afetando as transferências federais para os estados e municípios via fundos (FPM e FPE). E o que é mais assustador, contou com apoio das bancadas de oposição de esquerda (PT, PSOL, PCdoB, PDT, PSB e Rede), que historicamente lutam a favor da tributação dos mais ricos e contra a austeridade fiscal.
Já que o debate econômico sempre pauta a austeridade do ponto de vista dos gastos e raramente na receita, como a tributação da renda e do patrimônio para os mais ricos, você pode estar se perguntando se a saúde tem algo a ver com esse assunto. E tem: a EC 95/2016 congelou despesas da União em saúde e educação até 2036 porque a ortodoxia (apenas a brasileira, pois não há prática fiscal semelhante no mundo a essa emenda) prega que se o Estado gasta demais e tem carga tributária alta, basta reduzir ambos para dinamizar o crescimento econômico (Vieira et al., 2020; Dwek e Rossi, 2016).
É assim que o Ministro da Economia, Paulo Guedes, tenta demonstrar coragem intelectual para permitir que o legislador faça o que quiser com o PL 2337: ele garante que a receita deste ano é a maior desde 2011 (economistas apontam que essa situação é apenas circunstancial) e que o país irá gerar empregos e ser mais competitivo se as empresas pagarem menos Imposto de Renda (não há literatura robusta que sustente essa tese).
Qualquer outro economista com uma mínima veia social concordaria que não há espaço para redução de receita – o subfinanciamento durante uma calamidade pública significa acúmulo de mortes evitáveis. No plano multilateral, vários Estados têm apostado na tributação de multinacionais como fonte para combater novas pandemias, por exemplo (Afonso, 2021). O Brasil tem motivos para a demanda por saúde ainda mais específica: o envelhecimento da população, crescente desemprego (contingentes majoritariamente sem renda para serviços privados), novas enfermidades crônicas, entre outros (Vieira et al., 2019).
Quanto mais inelástica a demanda por saúde, mais serão pressionados cortes em outros gastos. Qual política pública é menos prioritária? Educação? Previdência? Segurança? Transferência de renda? Esporte? Cultura? Infraestrutura? Urbanização? Moradia? Se a saúde fosse somente biológica, e não composta também por determinantes sociais, este cálculo faria sentido. Por isso, precisamos atentar para uma literatura propositiva, que viabilize um futuro que precisamos e queremos.
Na receita, há de se reconsiderar a criação de um novo tributo com destinação automática ao SUS, como fez a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (1996-2007). Considerando que a CPMF pesava mais na renda dos mais pobres (Zockun, 2007), uma opção para a fonte complementar seria onerar altas rendas: ampliar o Imposto de Renda, o de heranças (ITCMD), ou mesmo considerar o Imposto sobre Grandes Fortunas (ANFIP e FENAFISCO, 2018), bem como estudar a revisão de benefícios fiscais que hoje estão concentrados em hospitais privados (Vieira et al., 2019).
No orçamento, é necessário concluir a regulamentação sobre contribuição mínima dos entes, levando em conta critérios demográficos, socioeconômicos e de autofinanciamento (Piola et al., 2013). Por fim, na esperança de que o Brasil tenha uma liderança política que pavimente a justiça social, é necessária a derrubada do teto de gastos no Congresso ou o julgamento da sua inconstitucionalidade pelo STF (ADI 5595/2016). Afinal, não é possível que se conviva no âmbito da Constituição com um regime fiscal que atenta contra o financiamento suficiente e progressivo e, em última instância, ao acesso à saúde para todos (Pinto, 2021).
Referências
Afonso, José. 2021. “Nova (In)Seguridade Social (Afonso).” Conjuntura Econômica. 19 de fevereiro de 2021. https://joserobertoafonso.com.br/nova-inseguridade-social-afonso/.
Anfip, and Fenafisco. 2018. “A Reforma Tributária Necessária – Documento Síntese.” Plataforma Política Social. 2018. https://plataformapoliticasocial.com.br/a-reforma-tributaria-necessaria-documento-sintese/.
Carneiro, Mariana. 2021. “Dinheiro Do SUS Que Iria Para O Combate à Pandemia Bancou Gastos Militares.” Malu Gaspar – O Globo. 6 de julho de 2021. https://blogs.oglobo.globo.com/malu-gaspar/post/dinheiro-do-sus-que-iria-para-o-combate-pandemia-bancou-gastos-militares.html.
Dwek, Esther, and Pedro Rossi. 2016. “A Aritmética Da PEC 55: O Alvo é Reduzir Saúde E Educação.” Brasil Debate. 16 de novembro de 2016. https://brasildebate.com.br/a-aritmetica-da-pec-55-o-alvoe-reduzir-saude-e-educacao/.
Máximo, Wellton. 2021. “Saúde Tem Previsão de Aumento de R$ 10,7 Bilhões No Orçamento de 2022.” Agência Brasil. 31 de agosto de 2021. https://agenciabrasil.ebc.com.br/economia/noticia/2021-08/saude-tem-previsao-de-aumento-de-r-107-bilhoes-no-orcamento-de-2022.
Pinto, Élida Graziane. 2021. “Restrições Fiscais versus Direito Social à Saúde: Um Ensaio Sobre Os Recursos Necessários à Realização Do SUS.” 2021. Revista Brasileira de Planejamento e Orçamento, v. 11, n. 21, p. 4-19.
Pinto, Vilma, Felipe Salto e Alexandre Andrade. 2021. “Impactos Fiscais Da Reforma Do Imposto de Renda.” Nota Técnica nº49 da Instituição Fiscal Independente. 3 de setembro de 2021. https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/592976/NT49_Reforma_IR.pdf.
Piola, Sérgio, Andrea Paiva, Edvaldo Batista de Sá e Luciana Santos. 2013. “TD 1846 – Financiamento Público Da Saúde: Uma História à Procura de Rumo.” Ipea. Julho de 2013. https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=19113.
Piola, Sérgio e Fabiola Vieira. 2019. “TD 2497 – As Emendas Parlamentares E a Alocação de Recursos Federais No Sistema Único de Saúde.” Ipea. Julho de 2019. https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=34936&Itemid=444.
Saúde, Conselho Nacional de. 2021. “Carta Aberta Do CNS Às Autoridades Do Legislativo E Executivo Sobre a Incompatibilidade Do Orçamento Do SUS Em 2021.” #Susconecta. 1 de abril de 2021. http://www.susconecta.org.br/carta-aberta-do-cns-as-autoridades-do-legislativo-e-executivo-sobre-a-incompatibilidade-do-orcamento-do-sus-em-2021/.
Vasconcelos, Breno, Maria Matthiesen e Caio Malpighi. 2021. “Reforma Da Renda: Um PL Com Dados Desatualizados.” JOTA Info. 30 de agosto de 2021. https://www.jota.info/opiniao-e-analise/artigos/reforma-da-renda-um-pl-com-dados-desatualizados-30082021.
Vieira, Fabiola, Sergio Piola e Rodrigo Benevides. 2019. “TD 2516 – Vinculação Orçamentária Do Gasto Em Saúde No Brasil: Resultados E Argumentos a Seu Favor.” Ipea. Outubro de 2019. https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=35119&Itemid=444.
Vieira, Fabiola, Luciana Servo, Rodrigo Benevides, Sergio Piola e Rodrigo Orair. 2020. “TD 2596 – Gastos Em Saúde E Educação No Brasil: Impactos Da Unificação Dos Pisos Constitucionais.” Ipea. Setembro de 2020. https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=36679.
Zockun, Maria Helena. 2017. “A Regressividade Da CPMF.” Informações Fipe. Dezembro de 2017. https://www.insper.edu.br/wp-content/uploads/2020/08/0712-Zockun-CPMFRegressiva-2.pdf
Excelente post, Juan! É inacreditável que a emergência nacional e internacional da Covid-19 não tenha modificado os termos do debate. Tenho conversado com parlamentares que pretendem apresentar um pacote de projetos de lei inspirados na experiência da pandemia. Claro que a legislação epidemiológica parece ser a principal mudança legislativa, e de fato é imprescindível. Mas no fundo, sem a derrubada do teto de gastos, nossa segurança sanitária permanece distante.
Juan, estamos realmente vivendo o desfinanciamento do SUS. E seu questionamento é meu também, com todos os incômodos e algumas reflexões adicionais.
Sabemos que o Estado, apesar de ser resumido a aquele que garante os direitos dos cidadãos, por estar inserido na dinâmica do capital, age como instância reguladora que garante a possibilidade de sociabilidade da lógica capitalista. E aí que o aparato estatal acaba se delimitando como a força política do capitalismo fazendo o manejo para dar condições para a perpetuação desse modo de produção, o que acomete direitos sociais e seus próprios financiamentos como no caso do SUS.
Reconhecer que a destinação insuficiente de recursos, a priorização de gastos públicos com o setor privado e com as renúncias fiscais destinadas a este setor, a indefinição e o não comprometimento da vinculação dos recursos destinados para a saúde no Orçamento do Estado são muitas das diversas formas de se minar um Sistema que foi projetado para ser robusto.
Isto tudo nos faz pensar e buscar entender de onde veio tudo isso. Talvez essa não seja a única resposta, mas por estarmos nós na periferia do capitalismo, acabamos sendo sujeitados, ou nos sujeitando (não sei exatamente como colocar aqui) a interesses escusos que vêm aprofundando o processo de privatização da saúde no país. Desde o governo de Itamar Franco podemos verificar que estivemos incorporando as diretrizes do Banco Mundial para os países “em desenvolvimento” o que não estranhamente está ligado a situação que vivemos na atualidade.
Caso o tema instigue, recomendo para melhor compreensão do desenrolar dos fatos, a leitura do capítulo 9 do livro “Na corda bamba de sombrinha: a saúde no fio da história”, publicação do Observatório História e Saúde (COC) Observatório dos Técnicos em Saúde (EPSJV) da Fundação Oswaldo Cruz, que você pode ler por aqui:
http://observatoriohistoria.coc.fiocruz.br/local/File/livro-na-corda-bamba-de-sombrinha.pdf
No dia 19 de setembro o SUS completou 31 anos de criação com a Lei 8.080/90, mas a cada dia presenciamos o seu sucateamento. Desde o início da pandemia, ficou mais evidente a sua importância, atendendo mais de 80% da população, porém para o neoliberalismo imposto no mundo, ele continua sendo um incômodo. A derrubada do teto dos gastos (EC 95/2016), ideal para promoção da saúde à população e para um atendimento de qualidade, parece não fazer parte dos assuntos parlamentares.
Post muito importante, e é sempre essencial falar sobre o impacto da PEC do teto de gastos! Gostaria de adicionar algumas ideias relacionadas à questão das receitas, pois a passagem sobre benefícios fiscais me lembrou de algumas notícias que li recentemente. Além dos subsídios a hospitais privados, as deduções do imposto de renda também são uma forma de financiar a saúde privada, nesse caso os planos de saúde (EL PAÍS Brasil, 2019). As distorções que isso gera são importantes, se considerarmos que apenas o quintil mais rico declara imposto de renda, enquanto cerca de 50% da população depende exclusivamente do SUS. Dessa forma, são bilhões de reais que deixam de ser arrecadados anualmente, em benefício de uma parcela pequena (e de maior renda) da população (CEE Fiocruz, 2019).
Outro âmbito dos benefícios fiscais são os incentivos a indústrias cujos produtos têm relação estreita com questões de saúde. As gigantes produtoras de ultraprocessados como refrigerantes e salgadinhos, que são associados ao aumento de doenças crônicas não transmissíveis, recebem isenções fiscais e créditos, além de se aproveitarem de brechas na lei para conseguir aumentar ainda mais os lucros (O JOIO e O Trigo, 2021). Nesses casos, o impacto é duplo, pois essas isenções não somente ocasionam perda de receita, mas também favorecem empresas que fomentam na população hábitos de consumo que aumentam a dependência dos serviços de saúde. Algo semelhante acontece há anos com a indústria de pesticidas e outros insumos agropecuários nocivos (REPÓRTER Brasil, 2020).
O debate sobre isenções fiscais frequentemente gira em torno da ideia de incentivar a atividade econômica, gerando emprego e renda às pessoas. E é claro que a discussão orçamentária é complexa e não necessariamente esse bilhões que deixam de ser arrecadados seriam diretamente direcionados ao financiamento do SUS. Nesse sentido, ainda creio que essas discussões são fundamentais e estão muito relacionadas a uma reflexão sobre quais são nossas prioridades enquanto coletividade, conforme pontuado em seu texto. Historicamente, exemplos como o combate ao tabagismo (INCA, 2020) mostram como é importante colocar a saúde coletiva em primeiro lugar e acredito que esse seja o caminho.
Referências
CEE Fiocruz. SUS sem financiamento e estímulos à saúde privada. 11 jun. 2019. Disponível em: <https://cee.fiocruz.br/?q=SUS-sem-financiamento-e-estimulos-a-saude-privada>. Acesso em: 16 nov. 2021.
EL PAÍS Brasil. Pedro Ferreira de Souza: “Há subsídio do Estado para a saúde dos mais ricos no Brasil”. 07 out. 2019. Disponível em: <https://brasil.elpais.com/brasil/2019/09/21/politica/1569017286_437950.html>. Acesso em: 16 nov. 2021.
INCA. Observatório da Política Nacional de Controle do Tabaco. Preços e Impostos. 20 fev. 2020. Disponível em: <https://www.inca.gov.br/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/precos-e-impostos>. Acesso em: 16 nov. 2021.
O JOIO e o Trigo. Quanto Ambev, Coca-Cola, Mondelēz, Nestlé e outras indústrias de ultraprocessados custam aos cofres públicos? 20 jul. 2021. Disponível em: <https://ojoioeotrigo.com.br/2021/07/quanto-ambev-coca-cola-mondelez-nestle-e-outras-industrias-de-ultraprocessados-custam-aos-cofres-publicos/>. Acesso em: 16 nov. 2021.
REPÓRTER Brasil. Governadores renovam isenção de R$ 6 bi para agrotóxicos em meio à crise. 23 abr. 2020. Disponível em: <https://reporterbrasil.org.br/2020/04/governadores-renovam-isencao-de-r-6-bi-para-agrotoxicos-em-meio-a-crise/>. Acesso em: 16 nov. 2021.
Juan, excelente discussão sobre os investimentos públicos em saúde.
Venho aqui uns meses atrasado para debater se o PL 2337/2021, que deve ser totalmente modificado no Senado Federal, ainda pode ser um risco ao financiamento da saúde pública, seja via retirada de isenções de benefícios PIS/COFINS ou por diminuição da renda. Muito se fala que um dos riscos do projeto é o aumento da carga tributária no setor de saúde (https://medicinasa.com.br/pl-2337-saude/ e http://conselho.saude.gov.br/ultimas-noticias-cns/2018-cns-pede-que-senadores-rejeitem-proposta-que-preve-reforma-do-imposto-de-renda)
Claro que o projeto de lei não é a salvação para a austeridade fiscal imposta pela EC 95/2016, mas, apesar de permanecer pessimista, acredito que possa haver um caminho de financiamento automático ao SUS (como mencionado por você) ser incluído no debate do PL 2337/2021.
Sempre bom aprender com você nesse tema!