A securitização da saúde global pela via da institucionalidade: tensões e sobreposições entre o RSI (2005) e a “Global Health Security Agenda” – resenha de Leandro Luiz Viegas

Resultado de imagem para leandro viegasBenjamin Meier e outros especialistas norte-americanos dos campos da Saúde Global e do Direito reuniram-se em recente artigo publicado pela Medical Law Review, revista especializada na interseção entre atenção à saúde e direito, para tratar da construção da ideia de uma Agenda para a Segurança em Saúde Global (Global Health Security Agenda-GHSA, em inglês) e dos desafios de sua adoção como ferramenta para a garantia de um “(…) mundo seguro e seguro de emergências de saúde pública (…)”. Este post propõe-se a uma análise crítica do texto de Meier et al. à luz da literatura recente sobre segurança em Saúde Global.

Os autores argumentam que o surgimento da GHSA, em 2014, está diretamente associado ao reconhecimento da comunidade internacional de que a segurança em Saúde Global havia se tornado uma prioridade de segurança internacional, sobretudo diante do então recente surto de Ebola e da decorrente percepção do imperativo da adoção de medidas de prevenção, detecção e resposta a emergências de saúde pública. Para tanto, na opinião dos autores, os governos nacionais deveria atribuir às autoridades sanitárias a competência para tomar medidas jurídicas e dotá-las das capacidades necessárias para implementá-las.

Meier et al. partem do princípio de que, já há algum tempo, a ameaça existencial das doenças infecciosas tem sido um mobilizador da ação da comunidade global para a formulação de acordos internacionais e a estruturação de práticas de prevenção, detecção e resposta a ameaças à saúde pública. Surgem daí as Convenções Sanitárias Internacionais do século XIX e a adoção, no século XX, do Regulamento Sanitário Internacional (RSI), em 1969, e de sua versão revisada e atualizada em 2005, no seio da Organização Mundial da Saúde (OMS). Para os autores, as percepções de segurança em saúde se expandiram geograficamente e em escopo, para cobrir um amplo espectro de ameaças relacionadas a doenças infecciosas. A própria OMS teria incorporado um enfoque em “segurança da Saúde Global” ao demandar ações para a “redução da vulnerabilidade das pessoas ao redor do mundo aos riscos à saúde emergentes, agudos e que se disseminam rapidamente, particularmente àqueles que ameaçam cruzar fronteiras”.

Embora reconheçam que a ideia de “securitização” da saúde pública tem sido objeto de escrutínio, na medida em que a combinação de medidas de enfrentamento das doenças infecciosas com a resposta ao bioterrorismo, infringiriam direitos individuais para proteger o público, Meier et al. consideram que a política externa teria incorporado perspectivas de segurança em saúde pública como foco central da Saúde Global. Nesse sentido, argumentam que as políticas adotadas pelas instituições internacionais de governança da Saúde Global estariam em descompasso com a crescente ameaça das doenças infecciosas num mundo cada mais interconectado.

Para os autores, a epidemia de SARS, em 2002-2004, teria precipitado a revisão do RSI, cujo arcabouço constitutivo adota a concepção de doenças emergentes e reemergentes e incorpora uma estratégia ampla, contemplando “todas as ameaças”(all hazards, em inglês). Apesar de demandar que as Partes instalassem capacidades nacionais mínimas à legislação, às políticas e ao financiamento, assim como o estabelecimento de ponto focal nacional e de uma rede de vigilância, resposta, preparação e comunicação de risco, até 2017, somente 20% dos países foram capazes de reportar a adoção dessas medidas. Na visão de Meier et al., a implementação do RSI não estaria comprometida se as capacidades nacionais fossem alcançadas e se os países realmente se apropriassem dessa agenda, o que demandaria reformas internas capazes de atender às obrigações internacionais e de promover a segurança em Saúde Global.

Gostin e Katz (2015) reconhecem que o RSI propunha uma nova era de cooperação global para tornar o mundo mais seguro, mas que a epidemia do Ebola demostrou as fragilidades deste instrumento, que suscitam a adoção de medidas alternativas, como a GHSA. Para esses autores, a emergência do potencial pandêmico da AIDS e o avanço de doenças endêmicas, como a febre hemorrágica, demonstram que o RSI era insuficientemente flexível. Gostin e Kratz reconhecem que, em vista do “non-compliance” de grande parte dos países ao RSI, há o questionamento sobre a governança e a liderança da OMS frente ao cumprimento das obrigações internacionais.

Para os autores, o RSI funcionaria como garantia da segurança internacional apenas se a OMS voltasse a tornar legítima a sua liderança e se os governos nacionais instalassem sistemas de saúde pública robustos. Além disso, seria necessário cobrir as grandes lacunas do RSI, como as omissões de notificação, a falta de clareza sobre os ataques de biossegurança, assim como as ameaças zoonóticas, que demandam o engajamento multissetorial e a coordenação entre laboratórios de saúde humana e animal.

Ato contínuo, a GHSA parece emergir desse vazio de práticas e leis, em 2014, envolvendo atores relevantes de diversos setores e tendo em vista o avanço nos esforços do enfrentamento à ameaça das doenças infecciosas, incluindo sobreposições entre os objetivos da agenda e do RSI, pela adoção de um conjunto de onze “pacotes de ação” (action packages, em inglês), centrados em prevenção, detecção e resposta.

Para Gostin e Kratz, a resposta do RSI estaria assentada no fortalecimento das capacidades nacionais, conectadas a métricas e a mecanismos de financiamento confiáveis e consistentes, assim como a avaliações rigorosas. Ademais, seria preciso investir em recursos humanos, promover o engajamento da sociedade civil, tornar os processos internos transparentes, e os mecanismos de “compliance”, atrativos.

Meier et al. destacam que o processo de elaboração da GHSA incorporou a uma visão norte-americana sobre as lacunas urgentes nas capacidades globais de prevenção e contenção, e a identificação dos objetivos críticos que levariam a comunidade internacional à melhoria de suas capacidades de mitigação e resposta a emergências de saúde pública. Apresentados em reunião sobre a GHSA realizada em Helsinki, em 2014, esses objetivos foram expandidos para os atuais Pacotes de Ação. Embora tenham recebido recepção “morna” quando de sua criação, os autores consideram que o surto de Ebola na África Oriental no verão de 2014 tenha motivado o crescente apoio da comunidade internacional  à agenda.

É preciso recordar que segundo a Escola de Copenhagen, securitização é um ato de fala e se dirige a uma audiência específica. A securitização tampouco é automática, uma vez que a audiência precisa considerá-la legítima e necessita que algo seja destacado suficientemente para justificar a quebra das regras normais da política. Tendo claros os objetos referentes (Estado ou coletividades), os atores securitizadores (que chamam a atenção sobre a questão) e os atores funcionais (que tornam um tema objeto de securitização), a securitização torna-se bem-sucedida quando também são objetivas as ameaças à existência, a necessidade de ação emergencial e os efeitos da securitização nas relações entre as unidades.

Numa espécie de política do pânico, a securitização coloca as questões acima da política “normal” – cria poderes adicionais, com atitudes que podem ser ilegais, como os regimes de exceção, gerando impacto significativo sobre o processo decisório.

Nesse contexto, cabe explicitar a análise de Nicholas King (2002) sobre a construção, no seio dos Estados Unidos, ao longo das décadas de 1980 e 1990, do argumento sobre a emergência e a reemergência de doenças infecciosas e os desafios ao alcance dos interesses norte-americanos no mundo. Para o autor, ampliam-se as ansiedades dos Estados Unidos quanto à globalização e à percepção de que as instituições da Guerra Fria estariam inadequadas.

King aponta que, no século XX, a publicação do relatório “Emerging infectious: microbial threats to health in the US” e dos livros “Crisis in the Hot Zone, de Richard Preston, e “The Coming Plague”, por Laurrie Garrett, alavancam a preocupação da opinião pública norte-americana no que diz respeito à emergência de novos vírus e ao surgimento de cepas resistentes – novos riscos e ameaças associadas à interdependência global e aos novos fluxos transfronteiriços relacionados aos novos meios de transporte, ao comércio internacional e aos hábitos socais e culturais, tidos como “consequências da modernidade”.

É nesse contexto que se constroem recomendações voltadas ao fortalecimento da vigilância epidemiológica; ao treinamento em biologia molecular e virologia; ao desenvolvimento de vacinas de medicamentos; e à necessidade de coordenação entre instituições locais, nacionais e internacionais. A reverberação dos relatórios toma maior força a partir da crescente percepção de vulnerabilidade, capitalizada pela mídia sobre os surtos recentes de Ebola, no Zaire; de praga pneumônica, na Índia; de influenza aviária, no Sudeste Asiático; e de Febre do Nilo, nos próprios EUA. Essas publicações teriam apoiado, portanto, a manutenção do combate às doenças infecciosas pelos EUA ao longo de toda a década de 1990, uma vez que levaram à sensibilização de especialistas em segurança nacional norte-americanos sobre o risco não tradicional para a segurança e os interesses econômicos daquele país.

Particularmente o relatório “America’s Vital Interests in Global Health” parece amalgamar, segundo King, a visão dos EUA de que, assegurar a saúde das pessoas ao redor do mundo incluiria proteger cidadãos, promover a economia americana e ampliar os interesses do país no exterior.

Com o avanço da globalização na transformação do conceito de espaço e na criação de vastas redes não apenas de infecções e de ferramentas profiláticas, mas também de informações que garantam a vigilância como ferramenta para a identificação e gestão veloz de riscos e ameaças, King sublinha a “o horror da matérias (dos corpos); da “terceira-mundialização” do lar a partir de uma perspectiva norte-americana.

Para garantir essa rede de vigilância, seria preciso capitalizar sobre a ciência e tecnologia como ferramenta a serviço da saúde internacional, mais detidamente sobre a pesquisa biomédica e biotecnológica e sobre o desenvolvimento e a disseminação de produtos farmacêuticos. Importaria, ainda, estabelecer vastas redes de comunicação, voltadas à detecção, ao acompanhamento e à intervenção, incluindo a possibilidade de destacamento de especialistas e a coleta de material in loco. O desenvolvimento dos países periféricos se justificaria, assim, no sentido de criar condições o mercado de tecnologias de informação e comunicação (e a garantia de medidas regulatórias adequadas para esse fim), como também para a abertura desses países para ensaios clínicos, tendo o CDC como fonte de tecnologias.

King sugere, portanto, que a vigilância passa dos corpos individuais para a dimensão da população global, num exame sem limites e sem fim, de modo a viabilizar a detecção da distribuição anormais de epidemias de doenças infecciosas antes (é preciso ressaltar) que se tornem surtos. O reforço dessas redes abriria o flanco para a disseminação dos produtos farmacêuticos de origem norte-americana e a preocupação de que os estraves à essa difusão fossem superados, evitando-se potenciais danos e a estagnação dos interesses dos EUA.

A construção do discurso da vigilância, no seio dos EUA, parece reverberar na percepção da comunidade global e, em particular, no âmbito da OMS, sobre a necessidade de se minimizarem as vulnerabilidades das populações.

Meier et al. sinalizam que as debilidades das estruturas globais de governança em Saúde Global para a resposta ao surto de Ebola evidenciam a necessidade do fortalecimento dos padrões internacionais de capacidades de detecção, prevenção e resposta. Para os autores, a OMS teria falhado ao não agir com a urgência suficiente e ao não oferecer aos países orientações claras  sobre como proceder diante da emergência da epidemia, reforçando o argumento de que a condução global de emergências de saúde pública de caráter global estaria comprometida. Agravada por uma crise de subfinanciamento crônica, a capacidade de reação da OMS estaria enfraquecida também pela falta de comprometimento dos Estados Partes com relação às medidas de enfrentamento às ameaças das doenças infecciosas.

Para reverter esse quadro, os autores argumentam que é necessária a adoção de reformas nas ordens jurídicas dos países, em especial das normas que tenham impacto sobre emergências de saúde pública em diversos setores, não se limitando apenas às leis relacionadas diretamente à saúde. A GHSA funcionaria como instrumento de orientação à transformação do quadro legislativo de seus membros, que foi examinado pelos autores, neste estudo, de modo a identificar o arcabouço jurídico referente a cada um dos onze Pacotes de Ação. A metodologia do trabalho incluiu, também, a criação de uma ferramenta para determinar a presença ou a ausência de autoridades legais no plano jurídico nacional, assim como para mapear o horizonte legislativo de vinte países, todos da África Sub-saariana.

Curioso notar que, entre os fatores limitantes às conclusões deste estudo, Meier et al. destacam a dificuldade de acesso e de análise comparativa das legislações nacionais, a falta de transparência institucional; e dificuldade de comparação entre a lei escrita e a lei aplicada.

Essas limitações acabam por se manifestar nas conclusões dos autores, que sublinham as tensões internas inerentes à aplicação dos Pacotes de Ação, a qual exigiria a criação de novas legislações e o estabelecimento de novos comportamentos dentro dos países analisados. Além disso, na maioria dos países analisados, seria patente a ausência de legislações específicas para cada Pacote de Ação, como também das autoridades correspondentes. Por último, os autores destacaram a dificuldade de se promover resposta multissetorial e de se criarem mecanismos de colaboração entre os diversos atores que atuam no ambiente doméstico.

Diante dessas conclusões, não nos parece fortuita a seleção de países da África sub-saariana como amostra para a avaliação da adesão à GHSA. É entre tais países que se identificam os menores índices de desenvolvimento e, consequentemente, um menor grau de institucionalidade. Utilizá-los como balão de ensaio para a GHSA parece denotar o interesse de demonstrar que apenas uma ação externa coordenada e conformada legalmente no âmbito da jurisdição nacional garantiria os meios de enfrentamento às ameaças à saúde pública global. Garantiria, portanto, que os agentes patógenos supostamente originários dessas regiões sejam contidos em in loco, diminuindo, portanto, as possíveis vulnerabilidades da comunidade internacional.

Chama a atenção a crítica dos autores aos obstáculos, em cada país, para a adoção de medidas extraordinárias para a assistência internacional, tais como aquelas relacionadas à entrada e à atuação de profissionais de saúde, assim como à adoção de “contramedidas” médicas (farmacológicas e não farmacológicas). Meier et al. criticam, também, os empecilhos à suspensão da proteção a pacientes durante emergências e à liberação de licenças, proteções, autorizações, vistos e à comercialização de produtos específicos.

Diante de todas essas limitações, curioso não seria chegar à conclusão dos autores, de que, nos países analisados, as legislações nacionais referentes à segurança em saúde pública poderiam não existir, como também poderiam ser limitadas ou antiquadas no que diz respeito às ameaças contemporâneas. Na opinião dos autores, uma saída exemplar para esse quadro seria o recém instalado CDC África, que, para Meier et al., representaria a possibilidade concreta de reformar o quadro legislativo de saúde pública e harmonizá-lo aos imperativos da segurança global.

Essa última afirmação é preocupante por duas razões. Em primeiro lugar, porque indica claramente o papel secundário que a OMS assume na região africana, na medida em que se instala extensão direta do governo norte-americano em território etíope, com toda a instrumentalidade e a capacidade técnica que se conhece do CDC. Ligado a esse fato, é preciso considerar-se o contexto internacional recente, particularmente o das eleições ao cargo de Diretor-Geral da OMS, para o qual se conduziu Tedros Adhanom Ghebreyesus, controverso ex-ministro da saúde e das relações exteriores da Etiópia, em maio de 2017. Ao que tudo indica, embora se espere reforçar globalmente as medidas de prevenção, detecção e resposta, não se pôde evitar, ainda, a contaminação da agenda da segurança em Saúde Global pelo espectro de interesses que fogem às questões de cunho sanitário da comunidade internacional.

Leandro Luiz Viegas, graduado em Relações Internacionais na Universidade de Brasília, é Doutorando em Saúde Global e Sustentabilidade da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

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Referências:

GOSTIN, L.; KATZ, R. “The international Health Regulations: the governing framework for global health security”, 2015.

KING, N. B.. “Security, Disease, Commerce: ideologies of postcolonial global health”, 2002.

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