A França, a saúde global e a luta internacional contra a Aids, de Joseph Brunet-Jailly (Sciences Po Paris)

Sem TítuloPublicado originalmente no The Conversation e traduzido por Deisy Ventura especialmente para o blog Saúde Global com a amável autorização do autor

A abertura da 21a Conferência Internacional sobre Aids – que ocorrerá em 18 de julho, em Durban (África do Sul) – enseja a reflexão sobre o lugar que a França tem ocupado nessa obra mundial. Paris de fato desempenhou um papel efetivo na definição e no lançamento da estratégia internacional de luta contra a aids, e essa luta tornou-se sua principal contribuição à saúde global.

Ela o fez graças à determinação e ao profissionalismo do grupo de pressão constituído pelas associações de pacientes e por uma estratégia que se internacionalizou prontamente: criação de associação de pacientes nos países africanos, mobilização dessas associações para pressionar os governos desses países, de modo que os últimos adotem a posição francesa no âmbito das Nações Unidas. Vinte anos depois, havia chegado a hora de fazer um balanço. The Lancet ofereceu a ocasião para isto, pois dedicou, em maio último, uma série à “França e a saúde global”. Tal ocasião foi aproveitada?

O citado número especial do Lancet compreende dois artigos grandes, um sobre o sistema de saúde francês, o outro sobre a ajuda internacional da França em matéria de saúde. É o último artigo que nos interessa aqui. Ele é completado por diversas contribuições inesperadas que esclarecem o seu contexto: uma do Presidente da República, François Hollande, e outra de Richard Lane que apresenta o perfil de Jean-Paul Moatti, Diretor-Presidente do Instituto de Pesquisa para o Desenvolvimento (IRD). Para avaliar esse conjunto, tentaremos responder a cinco questões.

Um modelo realmente inovador?

É verdade que as instituições originais criadas à margem da Organização Mundial da Saúde (OMS) são “um modelo único e inovador de parceria no financiamento do desenvolvimento internacional, dando voz aos que atuam em campo, à sociedade civil e ao setor privado ao lado dos governos doadores e beneficiários” (Lancet 387, 28/05/2016, p.2257)?

Na realidade, o setor privado aporta ao Fundo Global apenas 3,5% de seus recursos, e o único parceiro privado que contribui significativamente é a Fundação Bill e Melinda Gates. Isto lhe assegura um assento no Conselho do Fundo, entre os 20 membros que dispõe de direito ao voto; ademais, os profissionais da luta contra a aids são representadas por um ex-funcionário da Fundação Gates.

Nesse Conselho, os Estados doadores possuem oito votos; os Estados beneficiários, sete; enquanto o setor privado, as ONGs do Norte, as ONGs do Sul, as Fundações e as associações de pacientes possuem cada um deles um voto. Na linguagem do Fundo, a sociedade civil mundial corresponde às ONGs que implementam a luta contra a aids. Ninguém então representa a sociedade civil em seu conjunto: estamos em presença de um grupo de pressão, o da luta contra o HIV/Aids, não de uma instância capaz de determinar o lugar da aids em uma estratégia internacional de luta em favor da saúde. O fato de que a OMS tenha um assento no grupo de oito membros que não dispõem de direito ao voto é significativo.

Se o modelo inova, é na estruturação que ele oferece a um grupo de pressão focalizado em apenas uma doença. Essa organização oficial permitiu satisfazer as associações, mas ela é hoje o principal obstáculos à adaptação das prioridades em matéria de saúde global – as dificuldades que a França encontra para cumprir seus compromissos em favor da saúde materno infantil o demonstram claramente.

É verdade que enfrentamos com êxito uma injustiça planetária?

O artigo do Lancet recorda o papel que desempenharam o Presidente [da República Jacques] Chirac e seu Ministro Bernard Kouchner, e as declarações estrondosas do último. Sim, mas em 2013, quase vinte anos depois desses grandes arroubos, e último ano sobre o qual os dados a esse respeito foram publicados, na África do Sul do Saara, onde se encontram em ordem de grandeza dois terços de pessoas que vivem com HIV, a metade dessas pessoas jamais fizeram um teste, e dois terços das pessoas elegíveis [para receber tratamento] não são tratadas. A corrida pelo número de pacientes tratados continua – fala-se atualmente de 17 milhões de pessoas em tratamento – como se o objetivo jamais tivesse sido o de conseguir controlar a epidemia, mas somente o de colocar pessoas em tratamento sem alarmar-se ao ver crescer cada vez mais o seu número.

Além disso, nem os países que se beneficiam da ajuda internacional para lutar contra a Aids nem seus parceiros do Norte avaliam com rigor os resultados em campo, à luz de critérios clínicos, do calendário e das modalidades de tratamento, e essa negligência só pode ser fonte de abuso da parte daqueles que dispõem de influência em sua sociedade, fonte da sub-utilização de recursos, e também fonte de violações constantes de princípios éticos aos quais, porém, há frequente referência – pois todo o desperdício de recursos escassos é contrário à ética.

E a previsão foi tão negligenciada que ela é um fracasso reconhecido por todos; a preservação dos direitos individuais dos pacientes, no contexto do Norte, e mais precisamente dos pacientes que pertencem às minorias particularmente expostas, predominou e predomina ainda em relação à adoção de medidas preventivas que poderiam ter sido eficazes. Como o artigo do Lancet pode evitar a lembrança desses fatos essenciais e a interrogação sobre essa estratégia para a qual ele reivindica a inspiração francesa? Visivelmente, ele apenas se conforma às conclusões de certos relatórios oficiais franceses nos quais se lê que a estratégia internacional respeitou “nossos valores, nossos princípios e nossas prioridades geográficas e políticas”.  Quais valores? Quais princípios?

É verdade que a luta contra a aids teve efeitos benéficos sobre todo o sistema de saúde?

Particularmente sobre a saúde materno infantil, como pretende o Ministério das Relações Exteriores? – pois a França assumiu compromissos internacionais também nesse campo. Seria preciso silenciar completamente a respeito dessa questão que é, contudo, tão sensível nos países do Sul? O Fundo Global sustentou estudos que louvam a contribuição de programas de luta contra a aids com a melhora da qualidade dos serviços de saúde, o que é inegável se nos limitamos apenas à aids.

Certos autores, porém, adotaram há anos uma perspectiva mais ampla. O artigo do Lancet não deveria levar em conta, por exemplo, o trabalho de Case e Paxton que demonstra, explorando as pesquisas DHS (Demographic and Health Survey),  uma relação inversa entre o desenvolvimento de programas de luta contra o HIV/Aids e o das atividades de proteção materno infantil?

Deveria ele silenciar sobre o artigo de Lee e Platas que, tomando a mortalidade neonatal como indicador da qualidade de serviços de saúde, mostram que ela diminuiu mais lentamente nos países onde agiu o PEPFAR (President’s Emergency Plan for AIDS Relief,  o programa norte-americano de luta contra a aids)? Por que ele ignora o artigo de Lordan et al. demonstrando que o crescimento de 1% do financiamento alocado ao HIV/Aids gera uma redução de 11% do financiamento da luta contra a malária?

Ademais, a luta internacional contra a aids, limitada ao tratamento dos doentes, não se preocupa, porém, com a questão do medicamento. Enquanto 40% do financiamento do Fundo Global servem para comprar medicamentos, essa instituição mostrou-se completamente silenciosa durante as negociações do Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comércio (em inglês, TRIPS).

Quanto à União Europeia, onde a França pretende desempenhar um papel motor, cujo orçamento ela financia a proporção de 19%, sempre alinhou-se nessas negociações às posições americanas que defendem a indústria farmacêutica, e ela ainda se distinguiu pela apreensão de medicamentos genéricos destinados aos países em desenvolvimento.

Quais são as verdadeiras motivações e justificativas dessa estratégia?

“Chirac e Kouchner foram os primeiros políticos eminentes no planeta a declarar que o abismo da desigualdade entre o Norte e Sul, nesse campo, era política e moralmente inaceitável” (Lancet 387, 28 mai 2016, p.2257). Quem pode ser tão inocente para crer que se reduz a injustiça enfrentando apenas uma doença? Quem poderia não ver que o modo pelo qual essa luta foi travada criaria desigualdades monstruosas nos países beneficiários? Que poderia ter havido, ao contrário, um benefício político ao empreender a luta, eis o que é evidente.

O apoio francês à estratégia coletiva internacional permitiu, isto é um fato, deflagrar uma luta eficaz contra a doença: o número de doentes na Europa e na América do Norte era provavelmente pequeno demais para justificar os investimentos que seriam exigidos, enquanto a tomada em consideração dos pacientes do Sul modificaria totalmente a perspectiva. Esse apoio foi decidido sob o império da emoção, uma característica da ação de ONGs que dela se valem para mobilizar a opinião pública, os Estados e os doadores. Mas as verdadeiras motivações são reveladas pelos fatos: o financiamento internacional conduziu a “comunidade internacional” a compartilhar com os Estados Unidos o custo da pesquisa e do desenvolvimento, e a criar linhas de produtos que se beneficiaram de um mercado mundial e de financiamentos excepcionais para uma indústria farmacêutica essencialmente norte-americana.

Quanto aos resultados, ao menos de 1996 a 2008, eles são tais que 7,2 milhões de anos de vida foram salvos na Europa e na América do Norte, e apenas 2,3 no Sul do Saara onde se encontram dois terços dos doenças. A injustiça é patente. Se os promotores dessa estratégia contentam-se com a alusão puramente retórica a uma ética sumária demais para ser de grande utilidade, os economistas que a sustentam se revelam totalmente ignorantes nesse domínio. Faz-se alusão, no perfil de Jean-Paul Moatti, à colaboração que ele buscou, para defender a difusão dos antirretrovirais nos países pobres, junto a economistas mundialmente célebres. Sem que haja qualquer comentário inspirado por alguma preocupação ética, encontra-se a simples ideia de que as preferências da sociedade foram influenciadas pelas informações que lhes foram fornecidas sobre a aids, e que daí resultou, “para o bem e para o mal”, a vontade de pagar mais para lutar contra essa doença do que para enfrentar outras.

O economista cobre então com sua autoridade a desigualdade de tratamento entre pacientes, sem preocupar-se nem com as condições práticas nas quais a decisão foi tomada, bem com a aceitabilidade dessa decisão à luz da ética. Outras soluções tão surpreendentes quanto esta são apresentadas na mesma publicação, quando K. J. Arrow propõe que a responsabilidade dos doentes seja questionada, seja fazendo-lhes suportar o custo do tratamento, seja colocando-lhes em quarentena. Richard Lane, redator desse perfil, realmente tem razão de lembrar esses tristes erros?

De qual apoio da opinião pública desfruta essa estratégia?

Que a estratégia levada em conta seja em realidade aquela de um grupo de pressão se confirma pela maneira pela qual as decisões em questão foram tomadas. Sob a pressão das associações, elas são obra de um estreito círculo de ministros e conselheiros em torno de Jacques Chirac, de Nicolas Sarkozy e depois de François Hollande. A emoção gerada junto à imprensa foi e é mantida, e o poder cede a ela. A estratégia que daí resulta faz viver as associações e as ONGs, ela as reforça.

O Presidente da República mostra, aliás, que satisfaz as demandas de um grupo de pressão anunciando pessoalmente a manutenção do compromisso da França com o Fundo Global (no montante de 1,08 bilhão de euros para os anos de 2014 a 2016) diante de um pequeno grupo composto por [Françoise] Barré-Sanoussi, prêmio Nobel de medicina; Pierre Bergé, protetor de associações; Professor Jean-François Delfraissy, diretor geral da Agência Nacional de Pesquisa sobre Aids e Hepatites Virais (ANRS); Bruno Spire, Presidente da Aides [primeira associação francesa de luta contra o HIV/Aids]; e Emmanuel Trenado, secretário permanente da [associação de ONGs] Coalition Plus.

Isto não é uma estratégia de Estado e então forçosamente não pode ser uma estratégia multilateral. Pois dos Estados e da “comunidade internacional” deveríamos esperar outra coisa: uma arbitragem entre as demandas e ambições incompatíveis dos diversos grupos da população, sejam essas ambições expressas ou não por grupos de pressão. A saúde das mães e das crianças não é defendida por um grupo de pressão, do mesmo modo que a educação, para restringir-nos a apenas dois exemplos. Quem lhes dará sua justa parte dos meios dos quais dispõem a coletividade, se não for o Estado ou uma instância multilateral?

Esse domínio reservado dos presidentes implica aliás que sejam desprezados os pareceres de muitos técnicos e de representantes da população. Já perdemos a conta dos relatórios, avaliações, debates parlamentares que põem em dúvida a pertinência da escolha de privilegiar essa estratégia multilateral de luta contra o HIV/Aids e de fazer tantos esforços para conservar um papel em sua implementação que os outros compromissos solenes da França estão cada vez mais difíceis de cumprir.

Quais estratégias … e quais táticas?

Com os french doctors nós entramos na era da emoção como único guia da ação médica internacional: nós só temos a lamentar. A estratégia de luta contra o HIV/Aids é uma estratégia humanitária, uma estratégia de ONG: faz-se o bem que se pode, lá onde se pode. Os Estados e forçosamente a “comunidade internacional” deveriam ter uma estratégia fundada em bases muito mais sólidas.

Houve um tempo em que nosso país se destacava pelos valores que ele defendia; poderíamos desejar hoje que ele defendesse a justiça com uma convicção entusiasta e militante, e com toda a tecnicidade que isso imporia. Tecnicidade, pois a definição e a implementação da justiça exigiriam progressos consideráveis na reflexão ética médica, ao mesmo tempo em que a coleta e o tratamento de dados objetivos sobre a performance social dos sistemas de saúde.

A ideia oferecida pelo Lancet (p.2259) de que as questões de segurança ou ambiente exigiriam uma extensão do domínio do humanitário é indefensável; essas questões só podem ser da competência de autoridades capazes de arbitrar os interesses concorrentes e inconciliáveis das partes. Além disso, a ideia de perseverar no multilateralismo (p.2259-2260) opõe hoje a França aos Estados Unidos, onde a USAID comprometeu-se, desde 2010, a reforçar as “soluções locais”, ou seja, as parcerias diretas com os governos locais, a sociedade civil e o setor privado.

Diante de tantas ideias curtas demais, resta perguntar qual foi o objetivo desse número especial do Lancet, que fracassa tão lamentavelmente em proporcionar uma visão convincente da estratégia frances, e deixa a impressão de que esse país tem a necessidade de se vangloriar para manter ainda um pequeno lugar diplomático no concerto das Nações. O contexto fornece sem dúvida alguns elementos de explicação: a publicação surge pouco mais de um ano depois da nomeação do Diretor-Presidente do IRD, uma nomeação que mobilizou as maiores autoridades do Estado e alguns meses antes da eleição de um novo Diretor Geral da OMS, eleição na qual um francês é candidato.

Mas por que então o Lancet, que se supunha uma publicação científica séria, que considerávamos prestigiosa, com avaliação pelos pares, prestou-se então a uma tão evidente operação de pura comunicação? Que decepção!

Joseph Brunet-Jailly (Sciences Po Paris)

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